Fórum Saúde – Enunciados Saúde Suplementar

Enunciados sobre Saúde Suplementar aprovados no Seminário/Curso de Saúde Suplementar

Realizado no dia 14 de Maio de 2012 no Auditório do TJMG – Unidade Raja Gabaglia.

Participantes: TJMG (Magistrados, Assessores E Assistentes) Ministério Público, Defensoria Pública, Procon/Assembléia, Procon/MG, Unimed BH, Unimed Federação Minas, Saúde Bradesco, OAB.

1. Os procedimentos não excluídos expressamente devem ter cobertura dos planos de saúde, observado o rol da ANS.
2. Havendo previsão contratual expressa é lícito o aumento da mensalidade do plano de saúde por escalonamento de acordo com a faixa etária, desde que observados os limites estabelecidos pela ANS.
3. A comunicação aos consumidores com 30 dias de antecedência sobre a substituição de entidade hospitalar deve feita de forma clara e precisa ao contratante, não bastando a disponibilização da informação na página eletrônica.
4. Não se considera abusiva a cláusula do contrato de operadora de plano de saúde que exclui de forma clara a cobertura de medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais – OPME importados, sendo porém ineficaz a cláusula se não existe similar nacional ou o similar nacional existente comprovadamente não tem a mesma eficácia para o êxito do procedimento.
5. Mostra-se abusiva a cláusula restritiva de direito que prevê o não custeio de órteses, próteses e materiais especiais – OPME, se imprescindível para o êxito de procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde.
6. Considera-se abusiva a cláusula que exclui a implantação de STENT quando for ela necessária ao êxito de angioplastia cardíaca garantida pelo contrato de plano de saúde.
7. Em contratos celebrados após a vigência da Lei 9.656/98, não pode a administradora de planos de saúde negar cobertura em casos de realização de cirurgia em que se faz necessária a colocação de marcapasso.
8. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos planos ou seguros de que trata a Lei 9.656/98 após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor, devendo a exclusão durante esse prazo ser clara no instrumento contratual.
9. Não se recomenda o deferimento de pedido de medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais – OPME, não aprovados e registrados na ANVISA.
10. Nas decisões liminares para o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais – OPME, deve ser observado se no pedido consta a descrição técnica e não a marca específica, em consonância com a Resolução Normativa ANS nº 211/2010 e Resolução CFM nº 1.956/2010.
11. A clausula expressa de não cobertura de internação domiciliar não pode ser considerada abusiva, haja vista não ser obrigatória sua cobertura pela ANS.